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Institut für Schulstörungen,
Klang- und Neuroreflextherapie
Datatechnic GmbH
unter ärztlicher Leitung von
Dr. med. J. Abendroth
Bonn
Fragebogen

Um die Erfolgsaussichten für Ihren speziellen Problemfall beurteilen zu können, benötigen wir detaillierte Informationen. Um uns die gezielte Antwort zu erleichtern, haben wir nachfolgenden Fragebogen entwickelt. Wir bitten Sie, die Fragen möglichst präzise zu beantworten. Bitte sagen Sie uns auch, wie wir Sie erreichen können, falls wir Fragen haben.

Betroffener:
Geschlecht:
Geburtsjahr:
Händigkeit:
Behinderung:
Art der Behinderung:
Unfälle:
Art des Unfalls:
Haltungs-/Rückenprobleme:

Krampfanfälle: 

Allergien: 

In Problemfeldern Mehrfachnennungen möglich.
Problemfeld 1: 
Problemfeld 2:
Problemfeld 3:
Problemfeld 4:

Sonstiges (bitte nicht oben aufgeführte Probleme frei beschreiben bzw. Erläuterungen zu o.g. Problemfeldern darlegen z.B. bisherige Fördermaßnahmen):

Name *
Vorname

Strasse*
Plz, Ort *
Telefon *
FAX
E-Mail *
Die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.

 

Unterbreiten Sie mir bitte einen kostenlosen und unverbindlichen Therapievorschlag.